Почему болит голова при входе в церковь
Разделы сайта

Лечение инсулином больных сахарным диабетом 2-го типа — один из сложных вопросов клинической диабетологии. Для определения этой патологии ранее использовался термин «инсулиннезависимый сахарный диабет». Само по себе название предполагало, что для таких больных не нужна инсулинотерапия. В отличие от инсулинзависимого сахарного диабета, который по определению относится как бы к тяжелой хронической патологии, многими больными, врачами, а особенно чиновниками инсулиннезависимый сахарный диабет воспринимался как легкое заболевание. Инсулиннезависимый сахарный диабет — гетерогенное заболевание и включает в себя целый ряд состояний, часть из которых требует инсулинотерапии. Согласно рекомендации экспертов ВОЗ, в настоящее время следует использовать термин «сахарный диабет 2-го типа». Число больных сахарным диабетом 2-го типа, нуждающихся в лечении инсулином, постоянно растет и по абсолютному количеству значительно превосходит количество больных сахарным диабетом 1-го типа.

В настоящее время выделяют два основных процесса, участвующих в патогенезе сахарного диабета 2-го типа. Специфические биохимические изменения всех видов обмена, и в первую очередь углеводного, развиваются в связи с нарушением чувствительности к действию инсулина, с одной стороны, и нарушением секреции инсулина, с другой. Причиной развития гипергликемии, особенно натощак, является также гиперпродукция глюкозы печенью. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину само по себе не может вызвать развитие сахарного диабета, если продукция инсулина не нарушена и в состоянии компенсировать эту резистентность. Резистентность к инсулину наблюдается при ожирении, беременности, инфекционных заболеваниях, других состояниях, развивается с возрастом и отмечается задолго до первых клинических проявлений сахарного диабета 2-го типа. Нарушение же секреции инсулина характерно только для сахарного диабета, является причиной клинической манифестации заболевания и ухудшения состояния.

Таким образом, при лечении больных сахарным диабетом 2-го типа необходимо влиять на три главных патофизиологических аспекта:

  • недостаточность секреции инсулина;
  • избыточную продукцию глюкозы печенью;
  • снижение чувствительности к инсулину периферических тканей.

Важно отметить, что адекватно и вовремя назначенная инсулинотерапия положительно влияет на все три вышеперечисленных дефекта. При сахарном диабете 2-го типа выделяют показания для временной и постоянной инсулинотерапии.

Постоянная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом 2-го типа может использоваться в следующих ситуациях.

  1. Инсулин должен назначаться сразу и решительно больным с клинически явным дефицитом инсулина, что проявляется кетозом, глюкозурией, снижением массы тела, что чаще всего связано с дегидратацией. Существуют данные, что в 10—20% случаев сахарного диабета, развившегося в зрелом возрасте, обнаруживаются признаки аутоиммунной деструкции бета-клеток, т.е. маркеры сахарного диабета 1-го типа. У таких больных наблюдается медленно-прогрессирующий инсулинзависимый сахарный диабет — латентное аутоиммунное заболевание взрослых (LADА). Это обычно лица после 35 лет, без ожирения, у которых быстро развивается инсулин-зависимость.
  2. Назначение инсулина как альтернатива пероральным сахароснижающим средствам (ПСС).
    Для многих больных диетотерапия и определенные физические нагрузки недостаточны для компенсации заболевания. Для выбора между инсулином и ПСС при дальнейшем лечении необходимо учитывать два обстоятельства — эффективность (коррекция гипергликемии) и безопасность (побочные эффекты, включая повышение массы тела и риск гипогликемии), а также такие факторы, как удобство, готовность больного к данной терапии. Клинические наблюдения показали, что инсулинотерапия и терапия препаратами сульфанилмочевины имеют приблизительно равноценную эффективность и безопасность. Однако указанный аспект использования инсулинотерапии при инсулиннезависимом сахарном диабете является скорее теоретическим. И врачи, и больные в случае эффективности ПСС, естественно, предпочитают этот вид терапии. Более того, существует мнение, что назначение инсулинотерапии больным при хорошей чувствительности их к ПСС и отсутствии противопоказаний к ним даже нецелесообразно.
  3. В ситуациях, когда есть противопоказания к применению ПСС.
    Почечная или печеночная недостаточность, беременность, явные признаки инсулиновой недостаточности (развитие кетоза) — классические противопоказания к применению любых пероральных сахароснижающих средств. Тяжелые формы диабетических ангиопатий, выраженная периферическая нейропатия с болевым синдромом, развитие синдрома диабетической стопы с выраженными трофическими расстройствами являются показанием к инсулинотерапии.
  4. В связи с первичной или вторичной сульфаниламидорезистентностью.
    У 20% больных сахарным диабетом 2-го типа (по некоторым данным у 30%) отмечается отсутствие или минимальный эффект пероральных сахароснижающих препаратов в течение первых 3 мес. лечения и возникает необходимость в инсулинотерапии. Первичная нечувствительность к ПСС наблюдается у тех больных, у которых сахарный диабет 2-го типа диагностируется значительно позже его фактического существования, и связано это чаще с развитием инсулиновой недостаточности.
    У 5—10% больных ежегодно развивается вторичная сульфаниламидорезистентность, когда происходит ухудшение гликемического контроля, несмотря на соблюдение диеты и прием максимальной дозы таблетированных препаратов. Вторичная сульфаниламидорезистентность чаще развивается у больных, у которых в момент установления диагноза регистрируется высокая гликемия (выше 12 ммоль/л) и имеется постепенный рост гликемии натощак (как минимум на 0,25 ммоль/л). Обычно это лица, болеющие 12—15 лет. Бета-клетки этих пациентов уже не в состоянии вырабатывать достаточное количество инсулина, несмотря на стимулирующий эффект сульфаниламидов. Для этих категорий больных инсулинотерапия является методом выбора.

Инсулин необходимо назначать, не откладывая, если проявляется его недостаточность или имеются симптомы выраженной декомпенсации заболевания. При постоянной гликемии 13 ммоль/л и выше альтернативы инсулинотерапии нет. У пациентов без избыточной массы тела лечение инсулином быстро и существенно улучшает состояние метаболического контроля. У больных с ожирением не всегда наблюдается сразу положительный эффект. Поэтому, если гликемия у них не превышает 11 ммоль/л от инсулинотерапии можно воздержаться. Больные с ожирением, у которых заболевание было декомпенсировано при приеме ПСС и остается плохо компенсированным при инсулинотерапии, представляют наиболее сложную проблему сахарного диабета 2-го типа.

Временное назначение инсулинотерапии чаще связано с развитием обратимой вторичной резистентности к таблетированным сахароснижающим препаратам у больных сахарным диабетом 2-го типа и показано в следующих случаях.

  1. При некоторых острых состояниях (инфаркт миокарда, инфекционные заболевания с высокой лихорадкой, тяжелые интеркуррентные заболевания или стрессовые ситуации), когда возможна резкая декомпенсация заболевания, в основном, за счет выброса большого количества контринсулиновых гормонов (катехоламинов, глюкагона, кортизола), а также цитокинов.
  2. При заболеваниях, требующих сопутствующей кортикостероидной терапии.
  3. При хирургических вмешательствах, требующих общего наркоза, травмах, ожогах, интоксикациях.
  4. При симптомах дефицита инсулина — кетозе и значительной потере массы тела даже у лиц с ожирением. Инсулинотерапия позволит быстро восстановить метаболическую компенсацию и успешно использовать позже терапию ПСС. Переводить больного снова на ПСС или диету возможно, если доза инсулина не превышает 20 ЕД у лиц с нормальной массой тела или 40 ЕД у лиц с ожирением.
  5. Иногда временно назначается инсулинотерапия больным с хронической декомпенсацией заболевания в целях восстановления эффективности ПСС. Введение экзогенного инсулина дает отдых бета-клеткам и, после снятия отрицательного влияния глюкозотоксичности, секреция инсулина восстанавливается. Однако подобное назначение инсулинотерапии не поддерживается некоторыми диабетологами, так как при длительных наблюдениях не отмечено преимуществ такого подхода.

Неправильными являются представления о том, что сахарный диабет 2-го типа — это нетяжелое заболевание. Среди таких больных в 2—4 раза чаще диагностируются различные проявления макроангиопатии (сердечно-сосудистая патология, нарушение церебрального кровообращения) по сравнению с лицами того лее возраста, не болеющими сахарным диабетом. У значительной части больных развиваются нефропатия и ретинопатия. Несмотря на то, что метаболические нарушения могут быть умеренными, вероятность развития поздних осложнений такая же, как и при сахарном диабете 1-го типа. Необходимо отметить, что в нашей стране не ставится жесткая цель добиться хорошей компенсации сахарного диабета 2-го типа. Многие больные продолжают принимать таблетированные сахароснижающие препараты при их неэффективности и годами находятся в состоянии хронической декомпенсации.

До недавнего времени для больных сахарным диабетом 2-го типа не было так убедительно продемонстрировано значение нормогликемии для предотвращения развития и прогрессирования сосудистых осложнений, как это было показано для больных сахарным диабетом 1-го типа. В сентябре 1998 г. в Барселоне на 34-м ежегодном Международном конгрессе Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета были доложены результаты UKPDS-долгосрочного исследования, которое проводилось в 23 лечебных центрах Великобритании в течение 20 лет. Цель этого исследования — ответить на 2 основных вопроса:

  1. Снижает ли поддержание гликемии на уровне максимально приближенном к нормальному развитие осложнений при сахарном диабете 2-го типа?
  2. Имеют ли различные виды терапии (сульфаниламидные препараты, метформин или инсулин) какие-либо преимущества друг перед другом в плане прогноза течения заболевания?

В исследование были включены 5102 больных сразу после установления диагноза сахарного диабета 2-го типа. Сначала все пациенты в течение 3 мес получали только диетическое питание. У 95% больных при этом показатели гликемии оставались высокими; 4209 пациентов разделили на 2 группы: 1138 человек получали традиционную терапию, которая включала диету и физические нагрузки, а 2729 — интенсивную терапию хлор-пропамидом, глибенкламидом (1573 человека) или инсулином (1156 человек). Больные с избыточной массой тела получали метформин (342 человек). В данном исследовании интенсивная терапия подразумевала активную медикаментозную терапию, а традиционная — использование диеты и физической нагрузки.

В группе больных, находившихся на интенсивном лечении, показатели гликемического контроля были значительно лучше по сравнению с группой больных, получавших традиционную терапию в течение 10 лет наблюдения. Результаты наблюдений у больных, получавших разные виды сахароснижающих препаратов (хлор-пропамид, глибенкламид, метформин и инсулин), по своему влиянию на гликемический контроль были сопоставимы без существенной разницы в показателях HbAIc.

Анализ данных UKPDS-исследования продемонстрировал прямую зависимость между уровнем гликозилированного гемоглобина и риском развития осложнений. Снижение уровня HbAIc при интенсивной терапии, по сравнению с традиционной, всего лишь на 1%, позволило значительно уменьшить частоту развития осложнений и улучшить прогноз заболевания. Риск развития всех осложнений сахарного диабета снизился на 21%, катаракты — на 24%, ретинопатии и нефропатии — на 21%, микрососудистых осложнений — на 35%, инфаркта миокарда — на 16%, инсульта — на 15%. Смертность, связанная с сахарным диабетом, в группе, проводившей интенсивное лечение, снизилась на 25%, а общая смертность — на 17%.

Интенсивная терапия значительно снизила частоту развития осложнений независимо от вида используемого сахароснижающего препарата (хлорпропамид, глибенкламид, метформин или инсулин). Все изучаемые виды терапии практически в равной степени уменьшали уровень HbAIc и, соответственно, частоту развития осложнений. У сульфаниламидных препаратов и инсулина в этом плане не было никаких преимуществ друг перед другом.

Основным критерием эффективности терапии является поддержание гликемии в пределах, максимально приближенных к нормальным, независимо от способа, которым это достигается.

Данные этого исследования также убедительно подтвердили тот факт, что сахарный диабет 2-го типа — прогрессирующее заболевание. В обеих группах пациентов был отмечен рост средних показателей HbAIc и гликемии натощак по мере увеличения длительности заболевания. Для поддержания адекватного контроля у больных, длительно болеющих сахарным диабетом, во многих случаях требовалась замена лечения пероральными сахароснижающими препаратами на инсулинотерапию. Так, если в начале исследования инсулинотерапию получали 40 % больных, то через 10—15 лет количество таких пациентов составляло 70%.

Вопрос о целесообразности и безопасности назначения инсулина при сахарным диабете 2-го типа оставался долгое время дискутабельным. В основе этой дискуссии были данные научных исследований, подтверждавших атерогенное влияние гиперинсулинемии при сахарном диабете. UKPDS-исследование четко продемонстрировало, что лечение инсулином больных сахарным диабетом 2-го типа не увеличивает риск развития макроангиопатий, а уменьшает его посредством нормализации гликемии. В группе больных, получавших инсулин, риск развития инфаркта миокарда, кардиомиопатии, поражения крупных сосудов конечностей были сопоставимыми с таковым при лечении сульфаниламидами, несмотря на более высокие показатели инсулинемии.

Таким образом, на основании UKPDS-исследования были сделаны следующие основные практические выводы:

  1. Риск развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета 2-го типа, прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества контроля гликемии.
  2. Если диета, активные физические упражнения, нормализация массы тела не дают эффекта, необходимо рекомендовать активную медикаментозную терапию. Интенсивную терапию больных сахарным диабетом 2-го типа следует начинать как можно раньше с использованием пероральных сахароснижающих средств и инсулина, комбинации препаратов с различным механизмом действия для достижения главной цели — компенсации заболевания с показателями HbAIc не выше 8%.
  3. Ни один из видов терапии (сульфаниламидные препараты, инсулин, метформин) не имеет существенных преимуществ в отношении прогноза заболевания и снижения риска осложнений.
  4. Сахарный диабет 2-го типа — прогрессирующее заболевание с постепенным снижением функции бета-клеток, поэтому при неэффективности пероральных сахароснижающих препаратов необходимо вовремя назначить инсулинотерапию.
  5. Инсулинотерапия больных сахарным диабетом 2-го типа не оказывает атерогенного действия и не повышает частоту развития макроангиопатий.

Проведенное исследование позволяет также сделать вывод о том, что сахароснижающая терапия, которая делает возможной только ликвидацию симптомов декомпенсации сахарного диабета (жажда, полиурия, слабость, склонность к инфекциям вследствие катаболических процессов) и не допускает развития острых осложнений, может быть рекомендована только больным сахарным диабетом старческого возраста (после 70 лет). Основная цель лечения этой группы больных — удовлетворительное самочувствие и отсутствие тяжелых гипогликемии. Заболевание у пациентов среднего и пожилого возраста для предотвращения сосудистых осложнений должно быть компенсировано, для чего необходима адекватная сахароснижающая терапия, в том числе и инсулинотерапия.

Инсулинотерапия больных сахарным диабетом 2-го типа обеспечивает:

  • Быстрое исчезновение симптомов гипергликемии.
  • Улучшение гликемического контроля, уменьшает отрицательное влияние глюкозотоксичности на секрецию инсулина бета-клетками.
  • Подавление избыточной продукции глюкозы печенью, что значительно влияет на уровень гликемии натощак.
  • Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину.
  • Нормализацию липидного профиля крови за счет повышения уровня холестерина ЛПВП и снижения содержания холестерина ЛПНП.
  • Профилактику развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений.

Больным сахарным диабетом 2-го типа инсулинотерапия может быть назначена в качестве монотерапии или в виде комбинированного лечения с различными пероральными сахароснижающими средствами. Нет единого мнения о том, как следует назначать инсулинотерапию больным сахарным диабетом 2-го типа.

Несомненным преимуществом комбинированной терапии является возможность одновременного влияния на разные патогенетические звенья: содержание инсулина в крови, секрецию инсулина бета-клетками, продукцию глюкозы печенью, утилизацию глюкозы, всасывание углеводов и на чувствительность периферических тканей.

Отмечено, что при комбинированной терапии уменьшается доза инсулина, необходимая для компенсации заболевания, практически в 2 раза, улучшаются показатели гликемического контроля, гликозилированного инсулина, а также увеличивается содержание С-пептида.

При комбинированной терапии обычно назначают среднетерапевтическую дозу глибенкламида или другого препарата, который получал больной. Ряд авторов предлагают назначать максимальную дозу ПСС. Мы нередко наблюдали благоприятный эффект комбинированной терапии при уменьшении дозы ПСС на 1/3.

Инсулин назначают по разным схемам, однако, в основном, 1 раз в день. Начинать прием следует с минимальных доз (0,1—0,2 ЕД/кг) инсулина средней продолжительности действия. Препарат вводят перед завтраком или на ночь, особенно, если у больного высокий уровень гликемии натощак. С тех пор, как доказано, что одним из механизмов развития гипергликемии является выброс глюкозы печенью в ночное время, что и обусловливает гипергликемию натощак, с успехом используют инсулин типа NPH на ночь. Однако ряд больных, особенно лица пожилого возраста, не могут делать инъекцию сами, ее делает медсестра или они посещают поликлинику. Естественно, в таких ситуациях удобнее утренняя инъекция. Следует подчеркнуть, что кардинального значения в достижении компенсации заболевания время введения инсулина не имеет. Инсулин должен вводиться ежедневно в одно и то же время. При необходимости каждые 3—4 дня дозу повышают на 2— 4 ЕД. Доза инсулина у больных сахарным диабетом 2-го типа может достигать 2,5 ЕД/кг, когда имеется тяжелая инсулинорезистентность.

Если гипергликемия регистрируется после завтрака или других приемов пищи, целесообразно добавить инсулин короткого действия (4—6 ЕД) в соответствующее время. Последние годы наиболее часто используют смеси инсулинов с фиксированным соотношением инсулинов короткого и продленного действия. При необходимости следует перевести больного на двукратное введение инсулина или назначить интенсифицированную инсулинотерапию. Важно помнить, что после коррекции гликемии инсулинорезистентность может существенно снижаться и тогда доза инсулина должна быть уменьшена.

Если потребность инсулина превышает 36—40 ЕД в сутки, следует разделить дозу на 2 инъекции, прекратить лечение ПСС и продолжать лечение только инсулином. Некоторые авторы рекомендуют переходить на монотерапию инсулином даже при дозе более 20 ЕД в сутки.

Комбинированная терапия ПСС и инсулином при инсулиннезависимом сахарном диабете имеет следующие преимущества:

  • улучшает метаболический контроль (снижает уровень гликемии в среднем на 36% — 5 ммоль/л);
  • необходима меньшая доза инсулина (в среднем 15 ЕД/сут при комбинированной терапии и 50 ЕД/сут — при монотерапии инсулином);
  • отмечается меньшая прибавка массы тела (2,1 кг по сравнению с 5,2 кг с монотерапией инсулином в течение года);
  • легче убедить больного перейти на этот вид терапии. Однако существует и противоположное мнение, согласно которому комбинированное лечение не имеет существенных отличий от монотерапии инсулином. Авторы считают неоправданным комбинированную терапию при гликемии менее 10 ммоль/л и суточной потребности в инсулине менее 40 ЕД. Комбинированное лечение, по их мнению, целесообразно в случаях неудовлетворительного гликемического контроля при двухразовом введении инсулина в дозе 70 ЕД/сут. или более 1 ЕД/кг массы тела.

На основании собственного опыта лечения больных со вторичной сульфаниламидорезистентностью мы рекомендуем начинать лечение с комбинированной терапии при отсутствии явлений резко выраженной декомпенсации заболевания (кетоацидоз). После достижения компенсации заболевания при использовании относительно невысоких доз инсулина (30—40 ЕД/сут.), можно попытаться отменить ПСС. Если на фоне монотерапии инсулином компенсация сахарного диабета сохраняется, она может быть продолжена; если гликемия начинает нарастать, необходимо возобновить прием ПСС.

По нашим наблюдениям, у больных со вторичной сульфаниламидорезистентностью и высокой потребностью в инсулине (1 ЕД/кг и более) комбинированная терапия мало эффективна. Это, как правило, больные с большой длительностью периода неэффективности сульфаниламидов, у которых заболевание давно находится в состоянии выраженной декомпенсации. Достичь удовлетворительных показателей гликемии у них часто бывает достаточно сложно. Для компенсации заболевания таких больных целесообразно госпитализировать и лечение проводить в режиме интенсифицированной инсулинотерапии с адекватной дозой инсулина.

Комбинированную терапию следует рекомендовать также лицам с ожирением. При этом инсулин лучше сочетать с бигуанидами (метформином) или акарбозой. Интерес представляет комбинированная терапия инсулином и новым короткодействующим стимулятором секреции инсулина НовоНормом. При таком сочетании НовоНорм, назначаемый с основными приемами пищи, регулирует гликемию после еды, а инсулин средней продолжительности действия, назначаемый на ночь, снижает выброс глюкозы печенью и контролирует гликемию натощак.

Не существует специальных препаратов инсулина, используемых только при сахарном диабете 2-го типа. В настоящее время ведутся специальные исследования, чтобы изучить целесообразность применения у таких больных аналогов инсулина. Применение короткодействующих аналогов теоретически целесообразно для того, чтобы оказывать регулирующее влияние на гликемию после еды (постпрандиальную) с минимальным риском развития гиперинсулинемии в промежутках между приемами пищи. Это очень важно и в плане риска развития гипогликемии, и в плане прибавки массы тела на фоне лечения. Разрабатываемый «ингаляционный инсулин» также предназначен в первую очередь для больных сахарным диабетом 2-го типа. Пока еще не найдены возможности его точной дозировки, а использование такого инсулина в качестве базового для подавления выброса глюкозы из печени у больных сахарным диабетом 2-го типа вполне возможно. Однако клинические испытания еще не завершены, и окончательные выводы делать рано.

Наиболее часто у больных сахарным диабетом 2-го типа применяют NPH, протафан или другие препараты средней продолжительности действия отдельно или в сочетании с актрапидом. Микстард 30 (30% растворимого инсулина и 70% — изофан-инсулина) становится все более популярным.

Источник: http://portal-diabet.com/lechenie/diabet_2_go_tipa...

Опубликовал Vwdj, 28.10.2014, 08:21