Что такое простотит и как его лечить
Разделы сайта


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

....

Диагноз: Закрытый перелом нижней трети плечевой кости правой руки со смещением отломков.

Паспортная часть

Фамилия, имя и отчество: Скоромек Степан Михайлович

Возраст: 51 год (1950 г.р.)

Место жительства: г. Львов, ул. Острянином 12/10

Место работы: с 1996 г. - инвалид 2-й группы

Дата поступления: 28.11.2001 г.

Дата курации: 30.11.2001 г.

Жалобы: на боли в правой руке выше локтя, ноющие, интенсивные, усиливаются к вечеру; невозможность полного сгибания в локте и разгибание, поднимание руки выше горизонтального уровня усиления боли.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 26 ноября 2001, когда неудачно упал в ванной комнате и, вследствие удара рукой о ванну появилась резкая боль в правой руке выше локтя, отек. Боль и отек нарастали, поэтому вызвал бригаду скорой помощи, которой и был доставлен в травматологическое отделение 8-й клинической больницы г. Львова в тот же день.

Анамнез жизни

Родился и вырос в семье рабочих в г. Львове в удовлетворительных материально-бытовых условиях. После окончания вечерней школы в 1964 поступил водителем автобуса.

В 1964 г. перенес желтуху, в 1968 г. - двустороннюю пневмонию, в 1994 г., в декабре, в результате ДТП госпитализирован в травматологическое отделение 8-й клинической больницы г. Львова с диагнозом: продольный перелом плечевой кости правой руки . Лечение: 6,5 мес. - Гипсовый корсет, 4 мес. - Аппарат Елизарова. После перенесенной травмы рука не разгибается до конца в локтевом суставе. В 1996 предназначена 2-я группа инвалидности.

В детстве перенес корь, ветряную оспу, скарлатину. Три раза в год болеет простудными заболеваниями. Гепатитом А, В, С не болел. Туберкулез, сахарный диабет, венерические и психические заболевания у себя и в семье, родных отрицает.

Вредных привычек нет.

аллергических реакций на прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов, запахи, укусы насекомых не было.

Нынешнее состояние

Обзор

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Строение тела правильная. Конституция нормостеническая. Осанка прямая.

Ходьба свободна. Рост - 176 см. Вес - 84 кг.

Кожа бледная-розовая, умеренной эластичности, без высыпаний. Доступные учитывая слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний и кровоизлияний. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Мышцы развиты хорошо, тонус их сохранен. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Температура тела - 36,6.

Детальный обзор

Голова обычной формы, волосы густые, с проседью на висках. Лицо симметричное, череп без деформаций. Глаза правильно размещены в орбитах. Нос прямой, ровный. Хрящевые части носа и ушей без заметных изменений. Шея пропорциональна телу. Конечности не деформированы.

Система органов дыхания

Дыхание носом свободное, отделяемого из носа нет. Надключичные и подключичные

ямки выражены умеренно. Лопатки плотно пристают к грудной клетке с обеих

сторон. Грудная клетка цилиндрической формы. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Обе половины грудной клетки принимают равное участие в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Пальпация. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

Перкуссия. Над легкими ясный легочный звук. Границы легких находятся в пределах нормы.

Аускультация. Над легкими везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система

Обзор. Участок сердца не изменена, пульсация сосудов шеи не заметна, яремные вены НЕ набухли.

Пальпация. При пальпации области сердца ощущается верхушечный толчок, локализован, в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней высоты, умеренной силы.

Перкуссия. Границы сердца находится в пределах нормы.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Талия сердца в виде тупого угла.

Аускультация. Тоны сердца чистые, звучные, ритмичные, интенсивность 1-го тона на верхушке и у основания мечевидного отростка одинакова.

Пульс ритмичный, 72 в одну минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевых артериях справа и слева 125/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Обзор. Язык влажный, чистый. Понятное бледно-розовые, чистые, не кровоточат. Зубы не изменены. Зев чистый, розовый. Миндалины обычных размеров, розовые. Задняя стенка глотки гладкая, розовая. Живот обычной овальной формы, не увеличен в объеме.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, различий мышц не выявлено, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации патологии не выявлено.

Перкуссия. Над животом тимпанический звук. Симптом флюктуации отрицательный.

Аускультация. Над кишечником прослушиваются перистальтические шумы.

Печень

Границы по Курлову: 9 см - 8 см - 7 см.

При пальпации нижний край печени не выходит из-под реберной дуги, мягкой консистенции, заостренный, ровный, безболезненный, поверхность его гладкая.

Точка желчного пузыря безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, участок пальпации безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется, участок пальпации безболезненна.

Диаметр селезенки перкуторно определяется между девятым и одиннадцатым ребрами.

Селезенка не пальпируется.

Стул 1 раз в сутки, измененного характера.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, 4 раза в сутки.

Обзор. Участок почек не изменена.

Пальпация. Почки не пальпируются. Участок пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы, тремор рук отсутствуют.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу.

Нервно-психическая сфера

Сухожильные рефлексы симметричные, чувствительность сохранена, патологических рефлексов не выявлено.

В пространстве и времени ориентируется правильно, настроение разное. Бредовых идей и суицидальных мыслей не проявляет, галлюцинаций не выявлено. Поведение адекватное, мышление логическое.

Status localis

Правая рука - в гипсовой лонгеты от Аксилярный ямки до кисти, зафиксирована бинтами, согнута в локтевом суставе под углом 90. Движения ограничены в кисти и в плечевом суставе.

В нижней трети плеча имеется припухлость, отек, локальная интенсивная болезненность. Кожа цианотичного оттенка, бледная. Кровоизлияния отсутствуют. При пальпации ощущается крепитация.

Предварительный диагноз

Закрытый поперечный перелом правой плечевой кости в нижней трети со смещением отломков.

План обследования

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Группа крови

Кровь на RW

Биохимический анализ крови (сахар, мочевина, креатинин, общий азот, общий белок, общий билирубин, К, Na, Ca).

Коагулограмма

Кал на я /г.

Электрокардиография.

Рентгенография правой плечевой кости.

План лечения

Режим стационарный.

Диета: № 15.

При болевом синдроме: Sol. Analgini 50% -


Источник: http://myreferat.net/referats/20/5469

Опубликовал Skeebem, 28.10.2014, 10:03