Разделы сайта

Доброкачественные заболевания молочной железы
Мастопатия  Кисты    Фиброаденома

Аденома    Инфаркт     Жировой некроз    Гранулемы

    Молочная железа является физиологически динамичной структурой, в которой циклические смены процессов пролиферации и инволюции наблюдаются на протяжении всей жизни женщины. Сами по себе эти изменения могут быть настолько выраженными, что будут выходить за пределы понятия "норма". Многие зарубежные авторы дисгормональные заболевания относят к группе отклонений в нормальном развитии и инволюции - ANDI (aberration of normal development and involution).  Это не означает отсутствия самих заболеваний, просто к заболеваниям относят наиболее выраженные формы таких отклонений.
Интерпретация степени этих нарушений зависит и от врача, и от пациента.
От истинных заболеваний молочной железы следует отличать состояния, вызывающие болевой синдром в области молочных желёз, но не имеющих отношения к груди – проявления остеохондроза, плече-лопаточного периартрита.
Боли, связанные с этими состояниями по нашему опыту имеются у 30% больных, обращающихся за помощью.
Наиболее характерными являются жалобы на жжение в области груди, стреляющие или колющие боли, отсутствие колебания интенсивности в зависимости от фазы менструального цикла, усиление после физической нагрузки, нервных стрессов. В последнее время всё чаще встречаются рекомендации использовать термин не "Фиброзно-кистозная болезнь", а "фиброзные" или "кистозные изменения, поскольку сам факт наличия мелких кист не означает наличия заболевания как такового. Особо это касается врачей УЗИ, поскольку можно по пальцам пересчитать заключения, где написано "Норма", как правило врач пишет "фиброзная или кистозная мастопатия".
Данную группу заболеваний, несмотря на всю её неоднородность, чаще всего называют мастопатиями, либо доброкачественными гормональными гиперплазиями.

Уже из этих формулировок понятно, что причиной этого патологического состояния является нарушение гормонального баланса в организме женщины – это реакция ткани железы на гормональные нарушения, а не самостоятельное заболевание молочных желёз. Несмотря на длительно существовавшее мнение о связи мастопатии и рака, на сегодняшний день повышенный риск возникновения рака молочной железы отмечается только при наличии атипичной гиперплазии по данным биопсии.
Обычные варианты мастопатии не являются предраковым заболеванием!  (к сожалению, вы ещё можете встретить утверждение о повышенном риске РМЖ при мастопатиях и в современной отечественной литературе)

Одна из последних публикаций по данной теме - New England Journal of Medicine 353;3 July 21, 2005

Степень риска

 Пролиферация

Заболевания (гистологическое заключение)

Низкий риск

Минимальная

·                                 Фиброзно-кистозные изменения: кисты и расширение протоков (72%)

·                                 незначительная гиперплазия эпителия протоков (40%),

·                                 простой аденоз (22%),

·                                 фиброзные изменения (16%);

·                                  фиброаденома (15–23%).

·                                 Доброкачественные опухоли: гамартома, липома, филлоидная фиброаденома, одиночная папиллома протока, нейрофиброма и аденомиолипома.

·                                 Посттравматические состояния: гематома, жировой некроз, гранулёма (вокруг инородного тела)

·                                 Инфекции: гранулёматозный мастит, саркоидоз, прочие.

·                                 Метаплазия (плоскоклеточная и апокриновая).

·                                 Диабетическая мастопатия.

Незначительный риск

Пролиферация без атипии

·                                 Гипреплазия протjкового эпителия;

·                                 Смешанные фиброаденомы (содержащие кисты > 3 мм в диаметре)

·                                 Склерозирующий аденоз;

·                                 Протоковые микрокальцинаты или папиллярные апокриновые изменения;

·                                 Папилломы или папилломатоз;

·                                 Радиальный рубец.

Умеренный риск

Пролиферация с атипией.

·                                 Атипичная протоковая гиперплазия;

·                                 Атипичная дольковая гиперплазия.

Как правило, основными причинами развития мастопатий являются: o повышение уровня эстрогена o снижение уровня прогестерона o избыток пролактина

    Не менее важным, чем изменение количественных и качественных соотношений различных гормонов в течение менструального цикла, является нарушение биологического ритма их выделения, который присущ нормально функционирующей нейроэндокринной системе.
    При нарушении ритма выделения гормонов и их соотношений, происходит более длительное действие одних и недостаточное - других гормонов, что приводит к изменению нормальных циклических процессов в молочной железе, когда периоды физиологической пролиферации эпителия сменяются периодами инволюции.
    К изменению уровня содержания гормонов, оказывающих влияние на молочную железу, могут приводить различные патологические состояния. Гормональный статус больных фиброаденоматозом молочной железы находится в зависимости от характера патологии, предшествующей гиперпластическим процессам в молочной железе. (А эти нарушения могут быть вызваны патологией различных органов: яичников, щитовидной железы, печени, нервными стрессами и пр.)
    Повышение уровня эстрогенов (абсолютное или относительное) вызывает гиперплазию протоковой части железы и, как следствие - развитие кистозных изменений. Кроме того, эстрогены способствуют повышению внутриклеточного осмотического давления, что сопровождается накоплением жидкости в тканях. Этим обуславливают предменструальный болевой синдром.
    Нарушения выработки прогестинов вызывает развитие аденозных структур с болевым синдромом. (Аденоз - железистая гиперплазия, захватывающая ацинусы долек)
    Повышенное содержание пролактина является причиной развития галактореи и галактоофоритов.
    Гиперпролактинемия приводит также к нарушению секреции лютеинизирующего гормона и лютеальной недостаточности.

    Из-за многофакторной регуляции функционального состояния молочной железы трудно оценить, какое сочетание
гормональных факторов является ведущим в возникновении заболевания.
    Большой арсенал лекарственных средств зачастую применяется эмпирически, что вызывает побочные явления и
дискредитирует сами методы лечения.
    При хирургическом лечении добиться выздоровления просто невозможно, поскольку эндогенные факторы, вызвавшие
эти нарушения, остаются, способствуя возникновению рецидива. Кроме того, оперативное лечение приводит к
развитию нарушений структуры ткани железы за счет рубцов, что в последующем затруднит диагностику возможного
рака молочной железы (поэтому, ряд авторов относит к факторам риска рака молочной железы и предыдущие операции
на молочной железе).
    С практической точки зрения, целесообразно выделять Кистозную мастопатию, Аденоз (от варианта нормы для молодых
девочек, до выраженных изменений  - "склерозирующий аденоз" с наличием рассеяных микрокальцинатов по всей ткани
железы), галакторею. А для определения схемы лечения – оценивать и стараться воздействовать на все "точки" возможных
причин формирования гормональных сдвигов.

 

Кисты. Диагноз легко ставиться при ультразвуковом исследовании.
    Большинство кист не требует !!!!  хирургического лечения. С диагностической  целью проводится пункция кисты, которая одновременно является и лечебным мероприятием. Если после 3-х кратной пункции с введением воздуха киста возникает снова, либо в ней выявляются папилломы, тогда показано оперативное лечение. На практике это встречается довольно редко. В дальнейшем, проводится консервативное лечение гормональных сдвигов, вызвавших образование кист.

Фиброаденома. Наиболее часто встречающаяся опухоль молочной железы. Как правило, встречается в молодом возрасте. Состоит из соединительной и пролиферирующей эпителиальной ткани. Источник развития - дольки. Расценивается скорее как нарушение развития долек молочной железы, чем истинная опухоль.
Это объясняет возникновение её у молодых женщин (в период усиления развития долькового аппарата). Наибольшее значение имеет соединительнотканная основа. Раньше уделяли особое внимание, сдавливает ли строма проток (с развитием щелевидных структур) или просто окружает его (пери- интраканаликулярная фиброаденома).
Клинически фиброаденома проявляется плотной, хорошо отграниченной, подвижной опухолью, отличающейся медленным ростом. Во время беременности часто увеличивается в размерах.
Имеет характерные признаки по данным УЗИ: чёткие, ровные края, соотношение высота/ширина < 1, гомогенная структура (наблюдается увеличение гомогенности при компрессии). Компрессия не влияет на внутреннюю эхоструктуру и может приводить к изменению формы (к уплощению изображения опухоли).
Поскольку чаще всего фиброаденомы наблюдаются у молодых женщин, рутинная маммография не показана. У пожилых женщин представляется на снимках как одиночное, равномерной плотности образование, несколько плотнее окружающей ткани. Как все доброкачественные образования, она не нарушает структуру ткани железы. С возрастом фиброаденома может обызвествляться и тогда чётко определяется на маммограммах. Обызвествление начинается обычно с центра и может захватывать всю фиброаденому. Характерным является наличие крупных кальцинатов, имеющих форму "воздушной кукурузы" ("поп-корна").
При проведении тонкоигольной биопсии: В цитологическом материале обычно клеток мало, определяются голые ядра. Клеточная пролиферация может быть резко выраженной, однако это не имеет прогностического значения.
Лечение, как правило, хирургическое. При опухолях небольших размеров, выявленных на УЗИ или маммограммах, и располагающихся в глубине тканей, при множественных фиброаденомах, возможно наблюдение за больными (после получения морфологического подтверждения).

"Спешки" в оперативном лечении нет - операцию можно провести во время каникул (для студенток), отпуска, и т.п.

Филлоидная (листовидная) фиброаденома описывается как "пограничная", между злокачественными и доброкачественными опухолями. Отличается большими размерами, полициклическими контурами, быстрым ростом. Может перерождается в саркому, примерно в 10% случаев (по данным Donegan W. L. 1995 г.). При УЗИ картина характерна для фиброаденомыри маммографии - обычно дольчатое, плотное образование с чёткими, ровными краями.
При цитологическом исследовании отмечается большое количество клеточного содержимого, атипия.
Филлоидная фиброаденома требует обязательного хирургического лечения. При неполном иссечении рецидивирует.

Гамартома(фиброаденолипома). Необычная доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая из варьирующего количества жировой, железистой и фиброзной ткани. Чаще эти опухоли протекают бессимптомно. При пальпации - отдельное, чаще плотное, подвижное образование. Данные пальпации зависят от соотношения фиброзной, железистой и жировой ткани. Как отмечают иностранные авторы, гамартома представляется на маммограмме, как "breast in the breast" (железа в железе): хорошо очерченное образование, содержащее и жировую и железистую ткань. Определяется тонкая, рентгеннегативная линия (псевдокапсула), окружающая хотя бы часть образования. Диагноз может быть достоверно установлен при характерной рентгенологической картине.
Данные ТАБ неинформативны, поскольку содержимым является ткань молочной железы. Оперативное лечение показано для дифференциальной диагностики, либо по просьбе пациентки (косметический дефект, психологический дискомфорт).

Инфаркт молочной железы (Связанный с беременностью). В конце беременности или раннем послеродовом периоде появляется плотная, болезненная опухоль, чаще по краю железы. В дальнейшем может повыситься температура, развиться абсцесс.  Причина возникновения: несоответствие притока крови потребностям растущей железы.  Описаны множественные и двусторонние поражения.
    Лечение - операция, поскольку велик риск развития абсцесса. К тому же, трудно провести полноценное обследование беременной, морфологу тяжело установить диагноз.

Лактирующая аденома - небольшая, соостветсвующая гипертрофированной дольке железы, опухоль, выявляемая у беременных или кормящих женщин. Требует тщательного обследования и гистологического подтверждения, так как в 1 случае на 3 тысячи беременностей (в США) выявляется рак молочной железы.

Жировой некроз - Причина: травма, чрезмерные физические упражнения, операции, иньекции. Клинически - пальпируемая опухоль, может быть связана с кожей, втягивать сосок. Изменения окраски кожи, напряженность чаще всего отсутствуют. Связь с травмой облегчает диагностику, но не исключает рак. Лечение, учитывая трудности в диагностике - оперативное.

Узловые формы фиброаденоматоза - из-за трудностей в диагностике - наиболее частая причина оперативных вмешательств на молочной железе. Собственно, такой "диагноз" на самом деле не существует!  Это термин врачи используют (в том числе и я) для обозначения непонятного(!) уплотнения в молочной железе, которое врач рекомендует удалить с диагностической целью (чтобы исключить или "не пропустить" возможную злокачественную опухоль)

 При исключении онкопатологии (УЗИ, маммография,  Тонкоигольная биопсия ), показано консервативное лечение. Оперативное лечение (диагностическая биопсия) должно быть продолжено соответствующей консервативной терапией под наблюдением маммолога, (эндокринолога, гинеколога).

Вернуться на главную страницу.

Источник: http://mammolog.narod.ru/Benign.html

Опубликовал Kleoz, 08.12.2014, 00:38