Можно ли заниматься спортом если болит голова
Разделы сайта

Где можно провести лечение асцита? Можно ли провести процедуру лапароцентеза в условиях частной клиники? Где можно сделать лапароцентез платно, за деньги и насколько это дорого? Нужно ли после лечения асцита оставаться в стационаре или можно отправляться домой? Можно ли быть уверенным в безопасности проводимой процедуры лапароцентеза? — ответы на эти и другие вопросы даёт заместитель главного врача по лечебной работе, к.м.н. Андрей Львович Пылев.

Асцит — патологическое скопление жидкости в брюшной полости — симптом многих видов рака, но также асцит характерен и при других заболеваниях, например, при запущенных поражениях печени. Для лечения асцита должны применяться наиболее безопасные методы, а также самые современные модификации лапароцентеза (откачивания жидкости), в т.ч. с установкой временных дренажей. 

Появлению и развитию асцита способствует нарушение регуляции водно-солевого обмена. Заболевания и патологические состояния, при которых нарушается естественный процесс циркуляции жидкости в брюшной полости и развивается асцит, можно разделить на следующие группы:

  • болезни печени и её сосудов: рак печени, цирроз печени, портальная гипертензия, болезнь Бадда-Киари, вено-окклюзионная болезнь;
  • злокачественные заболевания внепеченочной локализации: вторичный карциноматоз брюшины, метастазы в области ворот печени, лимфома и лейкоз, первичная мезотелиома;
  • болезни брюшины: перитонит различного происхождения (панкреатический, грибковый, паразитарный, туберкулезный);
  • болезни сердца: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит;
  • другие болезни: опухоли и кисты яичников (синдром Мейгса), киста поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, системная красная волчанка, микседема.

Врачами Европейской клиники проводится лечение асцита различного происхождения. В связи с преимущественной хирургической и онкологической направленностью работы клиники, а также высокой эффективностью процедуры лапароцентеза при раке, значительную часть наших пациентов составляют онкобольные.

При ранних стадиях рака в определенные периоды заболевания небольшой или умеренный асцит может встречаться у 15-50% пациентов. У пациентов с поздними стадиями онкологического процесса частота тяжелых асцитов составляет 7-15%.

Симптомы асцита в начальной стадии

Небольшое количество жидкости в брюшинной полости клинически никак не проявляется. Более того, естественным образом организм человека в сутки секретирует и поглощает около 1,5 л жидкости в брюшинной полости. Каких-либо специфических жалоб пациенты с асцитом в начальном периоде не предъявляют. На этой стадии обнаружить асцит возможно только при ультразвуковом обследовании.

В зависимости от объема жидкости в брюшинной полости появляются те или иные расстройства и жалобы. Как правило, пациент испытывает чувство тяжести в области живота, тупые ноющие боли в нижних отделах живота. Затем развивается затруднение дыхания, появляются жалобы на расстройства пищеварительной (тошнота, отрыжка, нарушения стула) и мочевыделительной  (нарушение мочеиспускания) системы.

Выраженный асцит значительно ухудшает самочувствие, вызывая неприятные ощущения в животе, одышку, чувство раннего насыщения и приводит к формированию пупочной грыжи.

Визуально асцит будет заметен при наличии в брюшной полости не менее одного литра жидкости. Во время осмотра наблюдается увеличенный и деформированный живот, в вертикальном положении живот выглядит отвисшим. У худых пациентов нередко отмечается выпячивание пупка. При осмотре пациента в лежа наблюдается так называемый «лягушачий живот»: живот распластан, боковые отделы выбухают. Жидкость может присутствовать и в плевральной полости (гидроторакс) — при наличии у пациента застойной сердечной недостаточности и длительно существующем асците.

Накопление жидкости в брюшинной полости (5-10 л, иногда до 20 л) вызывает массивное сдавление внутренних органов, повышает внутрибрюшное давление и вызывает оттеснение диафрагмы вверх, в грудную полость. Из-за значительного ограничения дыхательных движений лёгких развивается дыхательная недостаточность, в органах брюшной полости растёт сопротивление кровотоку, возникает сердечная недостаточность.

При длительно существующем асците возникает нарушение дренирования лимфатической системы из-за избыточного давления жидкости. В результате в области соединения лимфатической системы нижних конечностей и системы органов брюшной полости возникает нарушение  лимфоттока и, как результат, отёк нижних конечностей. Кроме того, возникает обратный ход лимфы из магистрального лимфатического сосуда – грудного лимфатического протока — во внутренние органы.

С патологическим током лимфы раковые клетки из пораженных лимфоузлов проникают в здоровые органы и вызывают обширное обсеменение внутренних органов. При возникновении асцита раковые клетки могут быстро проникнуть в печень, поджелудочную железу, желудок или другие органы, где развиваются метастазы. Нарушение работы лимфатической системы при асците способствует распространению метастазов во внутренние органы.

Методы лечения асцита

Основные методы лечения асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями включают:

  • консервативную терапию, направленную на нормализацию водно-солевого обмена и уменьшение образования асцитической жидкости (антагонистами альдостерона, мочегонными препаратами); 
  • инвазивные процедуры — лапароцентез (пункцию брюшинной полости), выполняемую с использованием ультразвуковой навигации. Лапароцентез также может завершаться установкой дренажей для длительной эвакуации жидкости;
  • паллиативные хирургические операции — перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие.

Врачами Европейской клиники также проводятся вмешательства для лечения асцита при циррозе печени, например, трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное стент-шунтирование (ТИПС), перевязка (или эмболизация) селезёночной артерии и её ветвей (редукция селезеночного кровотока), а также спленэктомия.

— Какими преимуществами обладает методика лечения асцита при раке, используемая вами?

В Европейской клинике используют самые передовые протоколы лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Современная схема ведения пациентов с асцитом на фоне онкологических заболеваний, которую мы применяем, включает:

  • проведение комплексного лечения с применением лапароцентеза с помощью специальных временных или постоянных перитонеальных катетеров, которые не ограничивают естественную двигательную активность пациента;
  • коррекцию питания с ограничением водно-солевой нагрузки;
  • системную химиотерапию, которая позволяет добиться положительного результата при асците на фоне прогрессирующего рака яичников и ободочной кишки;
  • внутриполостную химиотерапию, которая эффективна в 40-60% случаев и позволяет сохранить положительный эффект брюшинной пункции на срок более 2 месяцев.

Например, мы используем внутриполостную терапию с помощью блеомицина в дозе 60-120 мг, который вводится в брюшинную полость сразу после эвакуации асцитической жидкости. Мы проводим лапароцентез с применением ультразвуковой навигации, что позволяет избежать развития любых осложнений пункции. 

После проведения лапароцентеза пациент может вернуться к своей привычной деятельности. Риск развития сосудистых осложнений (падения артериального давления и др.) минимален при использовании современных методик пункции брюшинной полости.

Мы также рекомендуем тем пациентам, которые впервые обратились в нашу клинику для проведения пункции, посетить наших специалистов — клинических онкологов и химиотерапевтов для получения «второго мнения» по поводу своего основного заболевания и возможной коррекции схемы проводимого лечения.

При проведении лапароцентеза по поводу асцита у пациента с онкологическим заболеванием в нашей клинике и переходе на комплексную терапию асцита, процедуру лапароцентеза требуется делать обычно в 2-3 раза реже, чем при классическом проведении пункции брюшинной полости. Как правило, мы выполняем эту процедуру каждые 3-4 недели с учетом состояния пациента и скорости накопления асцитической жидкости. 

— В чем причина развития асцита при раке?

Основные онкологические заболевания, которые приводят к развитию асцита (с расположением первичного опухолевого очага):

В основе процесса накопления асцитической жидкости при раке является поражение брюшины, на париетальном и висцеральном листках которой оседают опухолевые клетки. Они ведут к механической обструкции лимфатического дренажа, уменьшая естественное всасывание асцитической жидкости. В данном механизме образования асцита ведущую роль играют опухоли гастроинтестинального тракта и яичников.

При первичном или метастатическом поражении паренхимы печени, которое наблюдается приблизительно в 15% случаев асцита, в основе развития асцита лежит сжатие венозной системы печени и нарушению естественного венозного оттока от кишечника. В результате асцит развивается быстро, и как правило, имеет более затяжной и тяжелый характер.

При лимфоме брюшной полости асцит развивается в результате обструкции и выпота лимфы из внутрибрюшных лимфатических протоков. 

Народные методы лечения асцита опухолевого происхождения не имеют научно доказанной эффективности и в нашей клинике не используются. Проще говоря, они в принципе не работают.

— В чем состоит особенность лечения асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями?

Лечение асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями имеет свою существенную специфику, о которой мы расскажем ниже.

В неспециализированных лечебных учреждениях лечение асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями проводится без учета специфики процессов, протекающих в организме при раке. Поэтому  для уменьшения асцита применяются мочегонные препараты, антагонисты альдостерона, изменяют режим питания с целью ограничения водной и солевой нагрузки. Данные мероприятия имеют относительную эффективность при уменьшении портальной гипертензии. У пациентов с онкологическими заболеваниями асцит является отражением канцероматоза брюшины. Поэтому медикаментозная терапия носит вспомогательный характер.

В большинстве случаев асцитическая жидкость может быть удалена путём пункции брюшной полости — лапароцентеза (синоним абдоминальный парацентез).  Лапароцентез является хирургической процедурой, которая может проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения под наблюдением врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога.

— Как проводится лапароцентез?

Классическая процедура лапароцентеза проводится на пустой мочевой пузырь. Пациент во время процедуры сидит, тяжелобольного пациента укладывают на бок. Обязательно соблюдение правил асептики и антисептики, всё это можно обеспечить при проведении лапароцентеза в стационаре.

Предварительно выполняют местную анестезию места инъекции, выполняют прокол троакаром по средней линии живота, либо по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Обычно выводится не более 5—6 литров за одну пункцию. Асцитическую жидкость при классической методике лапароцентеза нужно выпускать медленно — артериальное давление не должно упасть резко, чтобы не допустить развитие коллапса сосудов.  

После проведения пункции по классической методике пациент должен находиться на протяжении нескольких часов в положении лёжа на свободном от пункции боку. Если за время наблюдения продолжается незначительное выделение жидкости через пункционное отверстие, то на 24-48 часов можно наложить любой резервуар.

Ограничения количества повторных пункций брюшинной полости по классической методике обусловлены несколькими факторами. Быстрая разгрузка брюшной полости от избыточного давления, создаваемого асцитической жидкостью, приводит к вторичным деформациям внутренних органов, нарушению их строения (архитектоники) и питания (трофики), возникновению ишемии и развитию фиброза. Также при многократных повторных пункциях и удалении большого количества жидкости происходит потеря белка в сочетании с потерей солей, что приводит к развитию белковой недостаточности. Во избежание развития осложнений необходимо компенсировать потерю белка с асцитической жидкостью с помощью инфузий альбумина.

Одно из осложнений повторной пункции — сращение сальника или кишки с передней стенкой живота, что сильно ухудшит работу кишечника и создаст угрозу тяжелых осложнений при последующих пункциях. В ряде случаев у больных с асцитом выполняется лапароскопическая операция  — оментогепатофренопексия — подшивание сальника к предварительно подготовленным участкам поверхности печени и диафрагмы. Созданный контакт между сальником печенью позволяет создать условия всасывания асцитической жидкости прилежащими тканями. У пациентов с канцероматозом брюшины данная операция выполняется ограниченно. При наличии других факторов развития асцита даже у пациентов с онкологическими заболеваниями она проводится чаще как паллиативное вмешательство, способное существенно облегчить состояние пациента.

Показания к оперативному лечению асцита при онкологическом заболевании включают: 

  • рефрактерные асциты — асциты, которые не поддаются медикаментозной терапии;
  • «большие» асциты — асциты, при которых требуется одномоментное массивное выведение жидкости (до 6-10 л);
  • «гигантские» асциты — асциты, при которых требуется комбинированная операция — выведение большого объема (до 5-7 л) в первые сутки с последующим порционным (до 1 л/cут) удалением асцита в течение 7-10 сут.

В настоящее время одномоментное удаление 6-10 л содержимого брюшинной полости у пациентов с раком используется по строгим медицинским показаниям.

Современная методика проведения лапароцентеза предполагает преимущественное использование выведения асцитической жидкости через постоянный перитонеальный катетер  c параллельным замещением дефицита объема циркулирующей крови с помощью плазмозамещающих препаратов, а точнее - плазмаэкспандеров (англ. plasma expander — увеличивающий объем плазмы). В этом качестве наиболее широко применяются 10-20% растворы альбумина. 

В связи с высокой стоимостью альбумин можно ограниченно замещать аминостерилом, полиглюкина, реополиглюкином (декстраном-40), гемакцелом, а также новыми препаратами на основе крахмала: рефортаном, стабизолом, хаес-стерилом.

Декстраны, препараты на основе крахмала,  замещают только дефицит жидкости в крови, но не дефицит белка, требующий особой коррекции.

Консервативная терапия проводится при асците небольшой и средней степени выраженности, который не вызывает развития утомляющих и истощающих симптомов у пациента (например, боль, частое дыхание — тахипноэ). Большая часть, до 65% пациентов, хорошо реагируют на терапию мочегонными (диуретическими препаратами), которые дают возможность выводить из организма приблизительно до 1 литра жидкости в день.

«Золотым стандартом» в лечении таких состояний является cпиронолактон (верошпирон), который назначается в дозе от 100 до 200 мг 1-2 раза в сутки самостоятельно, а также в комбинации с фуросемидом (лазиксом) в дозе 40-240 мг/сут.

Дозы и продолжительность лечения зависят от темпа потери асцитической жидкости, что определяется визуально и по ежедневному снижению массы тела. Считается, что потери жидкости в среднем 400-600 мл (но не более 1000 мл) вполне адекватны проводимой терапии.

Фуросемид в виде внутривенных болюсных введений при применении в течение длительного времени позволяет существенно увеличивать диурез и уменьшать признаки асцита. 

На поздних стадиях онкологического заболевания ограничение в диете пациента соли и воды (которое используется в лечение цирротического асцита) может усилить дискомфорт, поэтому в нашей практике такой метод используется ограниченно.

Для записи на консультацию по поводу лечения асцита звоните по телефону +7 (499) 750-05-50 или направьте запрос по электронной почте Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Источник: http://www.euroonco.ru/poliklinika/ascit

Опубликовал J0t, 02.12.2014, 03:58