в разделе Болезни

Сердечная недостаточность - причины, диагностика и лечение


Содержание:

Наше сердце — это орган, который выполняет очень важную роль, разносит кислород по всем органам и снабжает их кровью. На сегодняшний день многим ставят диагноз — хроническая сердечная недостаточность.

В современном мире, люди, живя в быстром ритме, забывают следить за своим организмом, а когда возникают проблемы, то что-то исправить уже поздно. Поэтому старайтесь избегать стрессов, занимайтесь спортом, питайтесь правильно и не забывайте хотя бы раз в год обходить осмотр у специалистов.

Наиболее частыми признаками болезни, могут быть одышка и утомляемость. Любой из нас должен знать, что это за патология, какие первые проявления могут быть, основные причины возникновения, как с ней бороться и обезопасить себя.

Что такое хроническая сердечная недостаточность?

Хроническая сердечная недостаточность

Эволюция данной болезни происходит постепенно, проблемы в функционировании сердца нарастают с возрастом пациента. В молодости он не ощущает перебоев, ведь сердечные ткани и сосуды обладают достаточным тонусом, чтобы снабжать кровью все участки тела.

Постепенно под воздействием различных факторов ткани и сосуды теряют эластичность, сердце до конца не выполняет свою основную функцию и кровоснабжение ухудшается. К негативным факторам относят:

  • увлечение пагубными привычками (алкоголь, курение);
  • малоподвижный образ жизни;
  • нарушения питания;
  • наследственные заболевания сердца;
  • неблагоприятная экология.

На начальном этапе происходят изменения в структуре тканей – увеличиваются желудочки сердца и их мышцы. Соответственно, увеличивается и объем крови в них. Сердечной мышце нужно работать с большим усилием, чтобы выталкивать кровь в сосудистую систему.

В результате сердце истощается, а стенки сосудов из-за перегрузок теряют эластичность, сужаются, быстро изнашиваются и со временем теряют способность пропускать нормальный объем крови.

При этом повышается сосудистое давление, а человек быстро устает. И чем больше степень изношенности сердца и сосудов, тем быстрее наступает усталость. При высокой степени сердечно-сосудистой недостаточности пациент ощущает упадок сил даже в неподвижном состоянии.

Происходят не только изменения в тканях сердца и сосудах. Организм восполняет недостаток крови, прежде всего, в головном мозге и самом сердце. Поэтому у пациентов наблюдается недостаточный ее приток к конечностям, другим органам. Развиваются болезни периферических сосудов, хроническая почечная недостаточность, от недостатка кровообращения страдают суставы и т.д.

Хроническая сердечная недостаточность – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость,cнижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. ( Российские национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2007г ).

Данное определение трактует хроническую сердечную недостаточность (ХСН) как самостоятельную нозологическую форму, что оправдано общностью патофизиологических механизмов развития ХСН вне зависимости от этиологии повреждения миокарда. Согласно же Европейским

Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН от 2005г, хроническая сердечная недостаточность — патофизиологический синдром, при котором в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Данные определения не противоречат друг другу, однако в определении, данном Российскими экспертами, подчёркивается роль нейрогуморальных механизмов в патогенезе хронической сердечной недостаточности, что соответствует современным взглядам на ее развитие.

Хроническая сердечная недостаточность – это конечная точка пути развития бесчисленного множества болезней, поражающих сердце. Различают систолическую и диастолическую сердечную недостаточность.

Традиционно сердечная недостаточность и её тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая сердечная недостаточность), которую чаще оценивают по величине фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Однако значительная часть больных с сердечной недостаточностью имеет нормальную или почти нормальную фракцию выброса левого желудочка.

В таких случаях целесообразно говорить о сердечной недостаточности с сохранённой систолической функцией. При этом диастолическая сердечная недостаточность может быть изолированной, а систолическая сердечная недостаточность, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, т. е. чаще носит смешанный характер.

Классификация сердечной недостаточности

По скорости развития выделяют две формы:

  • Острая сердечная недостаточность – развивается очень быстро (от нескольких минут до нескольких часов).
  • Проявляется в виде отека легких, сердечной астмы и кардиогенного шока. Основными причинами острой сердечной недостаточности являются инфаркт миокарда, разрыв стенок левого желудочка, острая недостаточность аортального и митрального клапанов.

  • Хроническая сердечная недостаточность – формирование патологии идет постепенно и развивается в течении недель, месяцев или даже лет).
  • Причинами хронической сердечной недостаточности могут служить такие заболевания, как пороки сердца, артериальная гипертензия, хроническая дыхательная недостаточность, продолжительная анемия. На сегодняшний день существует две классификации хронической сердечной недостаточности.

    Первая классификация была предложена еще в 1935 году. По этой классификации хроническая сердечная недостаточность делится на три стадии. Первая стадия характеризуется практически бессимптомным течением, а пациенты с третьей стадией будут иметь тяжелые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Наибольшую популярность сегодня приобрела классификация, предложенная американскими врачами кардиологами.

Выделяют четыре класса:

  • 1 класс. У больного появляется одышка при подъеме по лестнице на уровень третьего этажа и выше. Физическая активность человека остается в норме.
  • 2 класс. Одышка проявляется при подъеме на первые этаж и при быстрой ходьбе. Наблюдается небольшое снижение физической активности. При обычно нагрузке начинают появляться симптомы сердечной недостаточности.
  • 3 класс. Проявление сердечной недостаточности видно наблюдается при малых нагрузках и даже при ходьбе. В спокойном состоянии симптомы сердечной недостаточности пропадают.
  • 4 класс. Симптомы сердечной недостаточности выявляются в покое, а небольшое увеличение нагрузки ведет к серьезным нарушениям работы сердечно-сосудистой системы.

Хроническая сердечная недостаточность является на сегодняшний день одним из самых частых осложнений, связанных с проблемами в работе сердечно-сосудистой системы.

По локализации поражения различают три типа:

  • Левожелудочковая сердечная недостаточность – возникает в результате перегрузки левого желудочка или из-за снижения сократительной функции миокарда.
  • Причиной перегрузки может служить, например, сужение аорты. Снижение сократительной функции возникает, например, в результате инфаркта миокарда, который приводит к снижению количества крови, выбрасываемого в большой круг кровообращения и застою крови в малом круге.

  • Правожелудочковая сердечная недостаточность. При данном типе наблюдаются противоположные процессы – застой крови в большом круге кровообращения и уменьшение количества подаваемой крови в малый круг кровообращения.
  • Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает в результате перегрузки правого желудочка, которая может возникнуть, например, при легочной гипертензии. Дистрофическая форма правожелудочковой сердечной недостаточности является конечной стадией заболевания. У больного наблюдаются отеки, истощение организма – кахексия, изменения кожи (становиться дряблой, утончается и появляется блеск).

  • Смешанная сердечная недостаточность – возникает, в том случае, когда наблюдается перегрузка как правого, так и левого желудочков.

По происхождению сердечной недостаточности выделяют следующие формы:

  • Миокардиальная сердечная недостаточность. Данная форма сердечной недостаточности появляется в результате непосредственного поражения стенок сердца. Данная форма связана с нарушением энергетического обмена сердечной мышцы. Миокардиальная сердечная недостаточность приводит к нарушению, как систолы (сокращения), так и диастолы (расслабления) сердца.
  • Перегрузочная сердечная недостаточность – возникает в результате чрезмерной нагрузки на сердце. Данная форма может развиться при пороках сердца и таких заболеваниях, которые связаны с нарушением нормального тока крови.
  • Комбинированная сердечная недостаточность – объединяет как повреждение миокарда, так и повышенную нагрузку на сердце.

Причины и развитие хронической сердечной недостаточности

ХСН также называют конечной точкой развития сердечно-сосудистых заболеваний. В самом деле, хроническая сердечная недостаточность может быть и самостоятельным явлением, но чаще она осложняет те или иные болезни сердца.

Обычно она развивается как следствие инфаркта, других форм ИБС, пороков, артериальной гипертонии. Все это нарушает анатомию сердца и качество его работы, что и вызывает соответствующие симптомы.

Также существуют определенные факторы, которые способствуют усилению симптомов и увеличению тяжести ХСН. Это такие явления как:

  • Значительные физические нагрузки, перенапряжение.
  • Эмоциональные переживания, частые стрессы.
  • Нерегулярный прием лекарств, несоблюдение рекомендаций врача по поводу имеющихся болезней сердца и сосудов.
  • Наличие нарушений сердечного ритма.
  • Тромбоэмболические осложнения.
  • Обострения сопутствующих заболеваний и возникновение острых, даже таких незначительных как ОРВИ.
  • Анемия.
  • Болезни почек.
  • Употребление спиртных напитков, курение.
  • Употребление слишком большого объема жидкости.
  • Неправильное питание, чрезмерное потребление соли.
  • Использование медикаментов, которые оказывают негативное воздействие на работу сердца или вызывают накопление жидкости в организме.
  • Примерами таких препаратов являются гормоны-кортикостероиды, эстрогены, стероидные гормоны, средства на основе эфедрина и т.д.

  • Лишний вес.

Как можно видеть, большинство из этих факторов обратимы, то есть их негативное воздействие можно предотвратить или прекратить. Каждому пациенту с хронической сердечной недостаточностью стоит поступить именно так. Это существенно улучшит и самочувствие человека, и прогноз его болезни.

Причины:

  • Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения мышцы сердца.
  • Ишемическая болезнь сердца (заболевание, связанное с нарушением кровотока по собственным артериям сердца):
    • инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);
    • ишемическая болезнь сердца при отсутствии инфаркта миокарда.
  • Артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления).
  • Кардиомиопатии (поражения мышцы сердца при отсутствии заболевания собственных артерий сердца, артериальной гипертензии и поражения клапанов сердца).
  • Повреждение мышцы сердца лекарственными препаратами (например, некоторые противоопухолевые препараты и препараты для лечения нарушений ритма сердца).
  • Эндокринные заболевания (заболевания желез внутренней секреции):
    • сахарный диабет (нарушение поступления глюкозы (простого углевода) в клетки — относительная или абсолютная недостаточность гормона поджелудочной железы (инсулина);
    • заболевания щитовидной железы с повышением или снижением ее функции;
    • заболевания надпочечников и др.
  • Нарушения питания:
    • ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани);
    • кахексия (истощение организма);
    • дефицит в питании некоторых витаминов и микроэлементов (например, тиамина, селена, карнитина и др.).
  • Инфильтративные заболевания (заболевания, при которых в различных органах появляются структуры, не свойственные им в норме):
    • амилоидоз (отложение в органах амилоида – особого комплекса из белка и углевода);
    • саркоидоз (появление в органах плотных узелков, сдавливающих нормальные участки) и др.
  • Прочие заболевания:
    • ВИЧ-инфекция (вирусное заболевание, протекающие с нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений).
    • Терминальная почечная недостаточность (необратимое нарушений функций почек).
  • Хроническая сердечная недостаточность вследствие нарушений ритма сердца.
  • Мерцательная аритмия (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов).
  • Блокады сердца (нарушения проведения электрического импульса по мышце сердца) и др.
  • Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения клапанов сердца.
  • Врожденные пороки сердца.
  • Приобретенные пороки сердца.
  • Хроническая сердечная недостаточность вследствие заболеваний перикарда (околосердечной сумки).
  • Сухой перикардит (воспаление околосердечной сумки без накопления жидкости в ней).
  • Выпотной перикардит (воспаление околосердечной сумки с накоплением жидкости в ней).
  • Констриктивный, или слипчатый перикардит (воспаление околосердечной сумки со срастанием ее наружного и внутреннего листков).

Симптомы

Главных симптомов, по которым прежде всего оценивается состояние человека и тяжесть ситуации – три. Это:

  1. Одышка.
  2. Отеки.
  3. Утомляемость.

Но на самом деле возможных проявлений ХСН гораздо больше. Поговорим о них подробнее.

  • Одышка.
  • Встречается у 98,4% больных сердечной недостаточностью, то есть практически у всех. Она возникает по причине застоя крови в малом круге кровообращения (в легких) и нарушения газообмена.

    Вначале она проявляется только при повышенных нагрузках, затем начинает беспокоить при обычной активности и даже минимальном напряжении, например, при подъеме с кресла, завязывании шнурков на ботинках и т.д.

    В тяжелых случаях одышка возникает и в покое, особенно когда пациент лежит (при горизонтальном положении увеличивается застой крови в легких).

  • Сердечная астма.
  • Иногда при ХСН людей беспокоит следующий симптомокомплекс: приступ одышки, кашля, даже удушья, которые возникают в ночное время, вызывают пробуждение больного, испуг и необходимость принять положение сидя (так называемое положение ортопноэ).

    Фактически сердечная астма – это пограничное состояние между хронической и острой сердечной недостаточностью, специалисты даже считают, что это начальное проявление острой сердечной недостаточности. В некоторых случаях, если это состояние никак не лечить, оно переходит в отек легких.

  • Кашель.
  • Может быть симптомом, не связанным с сердечной астмой, иногда он беспокоит и больных со стабильным течением ХСН.

    В этом случае он сухой, редкий, короткий, возникает из-за того, что стенки альвеол и мелких бронхов «разбухают» из-за застоя жидкости, соприкасаются друг с другом, и это раздражает кашлевые рецепторы дыхательных путей.

  • Усталость, быстрая утомляемость.
  • Встречаются при хронической сердечной недостаточности в 94,3% случаев. Их появление обусловлено целым рядом причин.

    Из-за ухудшения кровообращения органы и, в частности, скелетные мышцы, недостаточно снабжаются кровью, к ним поступает меньше кислорода.

    Также заболевание вызывает расстройства со стороны обмена веществ, при которых нарушается электролитный обмен, процессы получения энергии клетками и другие явления, «отвечающие» за выносливость и устойчивость к нагрузкам.

  • Отеки.
  • Практически обязательный симптом при ХСН с правожелудочковой недостаточностью. Их появление говорит о застое крови в большом круге кровообращения, который, напомним, снабжает кровью все органы и ткани тела, за исключением легких.

    Из-за застоя крови в венах возрастает давление. Последнее приводит к частичному выходу жидкой части крови в окружающие ткани. Вначале отеки при ХСН появляются на ногах, возникают во второй половине дня.

    Затем они становятся все более распространенными и существуют уже постоянно. Соответственно, у пациента с увеличивающимися отеками возрастает вес.

    При тяжелой сердечной недостаточности «отекать» начинает весь организм. Жидкость скапливается не только в подкожной клетчатке, но и в органах (что ведет к увеличению печени), а также полостях тела (плевральной, брюшной). Все это вызывает появление новых симптомов: увеличение в размерах живота, нарушение пищеварения, функции почек т.д.

  • Диспепсия.
  • Диспепсия – это комплекс симптомов, объединяющий различные признаки нарушенного пищеварения. Из-за застоя крови в печени и плохого кровоснабжения органов ЖКТ у пациентов бывают боли в животе, запоры, тошнота, метеоризм.

  • Нарушения мочевыделительной функции.
  • При сильном снижении сердечного выброса ухудшается работа почек. Это приводит к уменьшению объема выделяемой мочи. Нередко бывает, что в течение дня мочи образуется мало, а ночью пациенты, наоборот, часто встают в туалет.

  • Депрессия, мозговые нарушения.
  • Неприятные симптомы, снижение качества жизни при ХСН часто сопровождаются депрессией. По статистике ее выявляют у 14-36% больных, попавших в стационар с сердечной недостаточностью! Интересно, что степень тяжести депрессивных расстройств прямо пропорциональна выраженности жалоб на усталость и утомляемость.

    При тяжелой ХСН и серьезном нарушении кровообращения в мозге у пациентов также могут быть головные боли, расстройства памяти, даже психозы и спутанность сознания.

Симптомы сердечной недостаточности зависят от того, какой отдел сердца не справляется со своей работой, в результате чего образуется застой крови. Так при недостаточности левого желудочка происходит застой крови в легких и малом круге кровообращения. У больного наблюдается:

  • Одышка (в тяжелых случаях одышка возникает даже в состоянии покоя);
  • Цианоз (сначала синеют дальше всего расположенные от сердца участки тела – пальцы рук и ног, а также губы);
  • Сухие хрипы;
  • Кровохарканье.

При недостаточности правого желудочка происходит застой крови в большом круге кровообращения. Для такого патологического состояния характерны:

  • отеки конечностей,
  • боль в правом подреберье, которая свидетельствует о застое крови в венах печени.

Характерным признаком сердечной недостаточности является также повышенная утомляемость.

Последствия заболевания

Синдром сердечной недостаточности — тяжелейшее испытание для человеческого организма, и это не удивительно. Хроническая сердечная недостаточность — «мина замедленного действия» в организме. Люди склонны обращать внимание только на ярко выраженные симптомы, которые четко определяют болезнь.

У ребенка сыпь — значит, надо показать его врачу, это может быть скарлатина. Тяжелый кашель и боли в боку — верный признак пневмонии, мимо которого тоже не пройдешь. А одышка, утомляемость, сердцебиение — как-то все это не серьезно, да и свидетельствовать может практически о любом заболевании.

Вот и получается, что пока хроническая сердечная недостаточность не войдет в тяжелую стадию, у больного есть возможность просто не обращать внимания на ее симптомы. Но нельзя забывать, что сердечная недостаточность — ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ синдром, и когда больной все-таки задумается о возможных проблемах и последствиях, может быть уже поздно.

А ведь лечение сердечной недостаточности , начатое на самых ранних стадиях, значительно улучшает жизненный прогноз пациента, в большинстве случаев синдром сердечной недостаточности на ранних стадиях успешно излечивается.

Прогнозировать последствия сердечной недостаточности однозначно и заочно врачи-кардиологи не могут. Прогнозы у каждого отдельного пациента зависят от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого.

Но в целом последствия сердечной недостаточности могут быть крайне неблагоприятны. В США, например, сердечная недостаточность — первая среди причин госпитализации людей старше 65 лет. У пациентов с синдромом сердечной недостаточности риск летального исхода повышается при инфаркте миокарда и инсульте.

И в целом заболевания сердечно-сосудистой системы , осложненные сердечной недостаточностью, протекают в более тяжелой форме и хуже излечиваются. Это относится, прежде всего, к гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и стенокардии.

Диагностика

Постановка диагноза ХСН требует учета, по меньшей мере, трех критериев:

  • характерные симптомы СН (одышка, утомляемость, ограничение физической активности, отеки и др.);
  • объективное подтверждение того, что обозначенные симптомы связаны именно с дисфункцией сердца, а не с патологией других органов (заболевания легких, почечная недостаточность, анемия и др.);
  • позитивный ответ на терапию ХСН, являющийся существенным подтверждением диагноза СН.

Анамнез.

Необходим тщательный целенаправленный расспрос пациента для выявления симптомов ХСН. Особое внимание нужно обратить на наличие следующих жалоб:

  1. Общее снижение переносимости физической нагрузки:
  • степень физической активности, при которой возникает одышка, субъективно отражает функциональный класс ХСН и, таким образом, прогноз;
  • повышенная утомляемость указывает на низкий сердечный выброс, также позволяет выявить больных с центральным и обструктивным синдромом ночного апноэ;
  • одышка при физической нагрузке частично связана с увеличением давления в полости ЛЖ и его перегрузкой объемом;
  • пароксизмальная ночная одышка указывает на неблагоприятный прогноз;
  • ортопноэ – наличие и степень ортопноэ определяют при расспросе;
  • отеки голеней и стоп;
  • у больных с тяжёлой ХСН может возникать сердечная кахексия;
  • тошнота и боль в области живота, связанные с застойными явлениями в печени, – частые жалобы больных ХСН младших возрастных категорий.
  • Дополнительно необходимо уточнение следующих анамнестических данных:

    • возраст на момент возникновения жалоб – средний возраст указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН;
    • наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, дислипидемия, курение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям) – указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН, позволяет определить тактику лечения, направленную на уменьшение риска развития осложнений;
    • указания на перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию или применение антиаритмических ЛС;
    • казания на приступы учащенного или неритмичного сердцебиения, предобморочные или обморочные состояния, либо внезапную сердечную смерть – наджелудочковые нарушения сердечного ритма, как и внезапная смерть, выступают характерными клиническими проявлениями ХСН; наличие данных симптомов требует проведения дальнейшего обследования и, возможно, установки кардиовертера-дефибриллятора;
    • указание на заболевание щитовидной железы – патология щитовидной железы может приводить к развитию ХСН; коррекция нарушенной функции щитовидной железы способствует улучшению состояния больного;
    • указание на проведение химио- и лучевой терапии на область левой половины грудной клетки – применение антрациклинов, а также лучевая терапия, могут стать причиной ХСН;
    • указания на прием запрещенных веществ, в частности, кокаина – прием кокаина сопровождается увеличением риска преждевременного развития ИБС и кардиомиопатии; на фоне уже имеющейся кардиомиопатии он существенно увеличивает риск развития нарушений сердечного ритма и внезапной смерти;
    • указание на наличие ХСН в семье – гипертрофическая кардиомиопатия и некоторые варианты дилатационной кардиомиопатии (в том числе на фоне гемохроматоза) имеют наследуемый характер.

    Физикальное обследование.

    Необходимо обращать внимание на наличие следующих симптомов. Наиболее специфичные симптомы:

    • смещение верхушечного толчка латеральнее среднеключичной линии;
    • повышение давления в яремных венах;
    • выслушивание при аускультации сердца III тона (ритм галопа).

    Менее специфичные симптомы:

    • тахикардия;
    • влажные хрипы при аускультации легких;
    • увеличение печени;
    • периферические отеки.

    Повышение давления в яремных венах, появление III тона при аускультации сердца у пациентов с ХСН, тенденция к артериальной гипотензии – независимые факторы риска развития осложнений, в том числе прогрессирования СН.

    Лабораторные исследования:

    1. Общий анализ крови – выявление анемии как возможной причины одышки, а также фактора, усугубляющего течение ХСН;
    2. концентрация мочевины и креатинина – выявление почечной недостаточности (ПН):
    • больные с ХПН нередко страдают и ХСН;
    • сердечная недостаточность сопровождается снижением функций почек;
    • необходимость контроля функции почек у больных, которые получают ингибиторы АПФ;
  • электролиты – выявление электролитного дисбаланса;
    • гипокалиемия – нередко возникает на фоне терапии диуретиками и способствует увеличению токсичности дигоксина, а также развитию нарушений сердечного ритма;
    • гиперкалиемия – способствует развитию нарушений сердечного ритма; особое внимание необходимо при назначении ингибиторов АПФ и спиронолактона;
    • гипонатриемия – возникает на фоне терапии диуретиками, может возникать при тяжелой СН;
  • концентрация глюкозы в крови – выявление СД;
  • определение концентрации билирубина и активности в крови печеночных ферментов. Возможны изменения при застойных явлениях в печени. Может помочь в выявлении возможной алкогольной этиологии поражения миокарда. При обнаружении лабораторных сдвигов следует взвесить необходимость изменения дозы ЛС, метаболизирующихся в печени;
  • альбумин – снижения содержания при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности, сердечной кахексии;
  • гормоны щитовидной железы – исключение нарушения функции щитовидной железы как обратимой причины СН. Уровень ТТГ крови необходимо определять у всех пациентов с впервые выявленной СН для исключения патологии щитовидной железы;
  • ферменты кардиомиоцитов (КФК, МВ-КФК, тропонины I и Т) – определение показано при наличии соответствующей клинической картины острого коронарного синдрома, факторов риска и ЭКГ-изменений;
  • токсикологическое исследование крови и мочи – проводят в некоторых случаях для исключения применения запрещенных веществ, способных вызывать нарушение функции сердца;
  • ферритин сыворотки крови и насыщение трансферрина железом – у больных с подозрением на гемохроматоз;
  • серологическое исследование – при подозрении на вирусную этиологию заболевания.
  • Специальные исследования:

    1. Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях для определения нарушений ритма, выявления перенесенного ранее инфаркта миокарда, гипертрофии желудочков и оценки динамики ЭКГ-изменений.
    2. Всем пациентам с ХСН показано проведение рентгенографии органов грудной клетки. Хотя это исследование имеет ограниченное значение для диагностики СН, оно позволяет выявить такие важные изменения, как кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), наличие застоя в малом круге кровообращения, перераспределение кровотока в верхних отделах легких, плевральный выпот.
    3. Всем пациентам с ХСН показано проведение ЭхоКГ для определения типа и выраженности нарушения функций сердца, а также для выявления потенциально обратимых причин ХСН:
    • ЭхоКГ следует провести всем пациентам с ХСН для оценки функции левого желудочка, конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, исключения порока сердца, нарушений локальной сократимости;
    • ЭхоКГ позволяет отдифференцировать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность:
    • при диастолической сердечной недостаточности фракция выброса не снижена (более 50%), часто выявляют гипертрофию миокарда ЛЖ;
    • при систолической дисфункции фракция выброса – менее 50%, обнаруживается дилатация полости левого желудочка;
    • ЭхоКГ позволяет выявить и оценить тяжесть порока сердца, а также нарушение региональной сократимости при ИБС;
    • ЭхоКГ позволяет оценить размеры и функцию правого желудочка и определить давление в легочной артерии при помощи допплеровского режима (для исключения первичной или вторичной легочной гипертензии).
  • Больным с ХСН показано проведение нагрузочного теста для оценки функционального состояния, выявления ишемии миокарда, а также в рамках дифференциальной диагностики.
  • У больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста: 6-минутной ходьбы, велоэргометрии, тредмила, в том числе с анализом газового состава крови для подтверждения данных анамнеза о функциональном классе СН.
  • Проведение нагрузочного теста больным с ХСН показано также для выявления функционального класса ишемии миокарда.
  • Пациентам, которые не могут по каким-либо причинам выполнить физическую нагрузку, показана проба с дипиридамолом или аденозином.
  • Проведение нагрузочного теста с анализом газового состава крови больным с ХСН показано не только для уточнения выраженности нарушения толерантности к физической нагрузке, но и для дифференциальной диагностики между сердечной и легочной патологией, а также для оценки функционального класса у пациентов, у которых проводилась пересадка сердца.
  • Тест 6-минутной ходьбой дает ориентировочную оценку состояния пациента. Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин., осуществляя движение между двумя точками, расположенными на известном расстоянии. Пациент может останавливаться по своему желанию.
  • Расстояние, пройденное пациентом за 6 мин., хорошо коррелирует с другими показателями работоспособности:
    • І функциональный класс – 426-550 м;
    • ІІ функциональный класс – 301-425 м;
    • ІІІ функциональный класс – 151-300 м;
    • IV функциональный класс – менее 150 м.

    Пациентам с ХСН, синкопальными состояниями и пароксизмальной желудочковой тахикардией в анамнезе показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования.

    Проведение электрофизиологического исследования и установка имплатируемого кардиовертера-дефибриллятора показаны пациентам с ХСН и документированной желудочковой тахикардией или синкопальными состояниями, особенно в случаях, если причиной ХСН является ИБС.

    Пациентов с неустановленной причиной синкопальных состояний необходимо госпитализировать для исключения серьезных нарушений сердечного ритма:

    • катетеризация сердца и коронароангиография показаны пациентам с обратимыми причинами ХСН, например, ИБС или пороками сердца;
    • катетеризация сердца показана в случае, если ЭхоКГ недостаточно информативна для оценки тяжести порока сердца;
    • коронароангиография показана мужчинам старше 30 лет и женщинам старше 40 лет с факторами риска ИБС для выявления и оценки тяжести поражения коронарных артерий; при поражении коронарных артерий необходимо исследование жизнеспособности миокарда методами радиоизотопной сцинтиграфии с таллием, стресс-ЭхоКГ с добутамином или позитронной эмиссионной томографии;
    • проведение радиоизотопных исследований сердца, стресс-ЭхоКГ или позитронной эмиссионной томографии показано для выявления обратимой ишемии и зон жизнеспособного миокарда у больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС; радионуклидную вентрикулографию проводят для оценки сократительной способности миокарда у больных с неинформативными данными ЭхоКГ (например, при сопутствующей легочной патологии).
    • Эндомиокардиальную биопсию проводят больным с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и небольшой продолжительностью заболевания (менее 3 мес.).

    • Исследование показано при подозрении на наличие воспалительных или инфильтративных заболеваний миокарда. Его проводят в следующих случаях:
      • подозрение на наличие потенциально обратимых заболеваний и заболеваний, требующих специфического лечения, – гемохроматоз, саркоидоз и амилоидоз;
      • подозрение на гигантоклеточный миокардит, поскольку прогноз у этих пациентов очень неблагоприятный (однако при этом заболевании есть данные об эффективности иммунодепрессантов).

    Дифференциальная диагностика:

    • Следует выявлять возможные заболевания со сходной симптоматикой;
    • на основании клинической картины определяют необходимость дальнейшего обследования для выявления лёгочных, сосудистых и инфекционных заболеваний;
    • анемия, почечная недостаточность, нарушения ритма, сепсис могут быть причинами одышки; кроме того, они могут утяжелять течение ХСН;
    • при подозрении на патологию лёгких необходимы рентгенография органов грудной клетки, оценка ФВД и нагрузочный тест с анализом газового состава крови; необходим целенаправленный поиск причины ХСН;
    • ИБС (инфаркт миокарда, тяжёлый коронарный атеросклероз, дисфункция или разрыв сосочковых мышц) – анамнестические указания на перенесённый инфаркт миокарда, наличие признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, наличие факторов риска развития ИБС;
    • идиопатическая дилатационная кардиомиопатия – СН у больных, чаще – молодого возраста, без факторов риска или клинических проявлений ИБС;
    • плохо контролируемая АГ, выявление IV тона сердца при аускультации, гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ;
    • клапанные пороки сердца (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, недостаточность трёхстворчатого клапана, недостаточность клапана лёгочной артерии).
    • Митральная недостаточность – систолический шум на верхушке сердца, одышка при физической нагрузке, мерцательная аритмия. Стеноз устья аорты – одышка при физической нагрузке, шум изгнания на основании сердца, проводящийся на сонные артерии, синкопальные состояния, стенокардия;

    • инфекционный эндокардит (болезнь Лайма, дифтерия, инфекционное поражение, обусловленное риккетсиями, стрептококками, стафилококками),
    • лихорадка, наличие факторов риска, положительная гемокультура;
    • семейная дилатационная кардиомиопатия – указание на застойную СН или случаи внезапной смерти у родственников первой степени родства;
    • токсическая кардиомиопатия (воздействие алкоголя, антрациклинов, лучевой терапии, кокаина, катехоламинов);
    • диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит);
    • гранулематозные заболевания (гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит);
    • эндокринные и метаболические расстройства (гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, уремия, феохромоцитома, СД, недостаточность тиамина, карнитина, селена, квашиоркор, карциноид, ожирение);
    • гигантоклеточный миокардит – рефрактерные к лечению нарушения сердечного ритма с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка.
    • Для подтверждения диагноза может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, прогноз неблагоприятен. Пациента следует направить в центры, где возможна пересадка сердца или имплантация аппаратов вспомогательного кровообращения;

    • кардиомиопатия беременных – клиническая картина СН ЛЖ, развившаяся в течение 6 мес. беременности;
    • нейромышечные заболевания (мышечная дистрофия Беккера, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрайха, мышечная дистрофия Дюшенна);
    • реакция отторжения сердечного трансплантата – анамнестические указания на пересадку сердца, несоблюдение рекомендаций по приему ЛС, одышка, тахикардия, нарушение сердечного ритма;
    • рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, болезнь Фабри, болезнь Гоше, эндомиокардиальный синдром).

    Другие патологические состояния, имеющие сходную картину с ХСН или усугубляющие ее течение:

    • бронхиальная астма,
    • тромбоэмболия легочной артерии,
    • фибрилляция предсердий,
    • наджелудочковые нарушения ритма,
    • хроническая обструктивная болезнь легких,
    • септический шок,
    • пневмония,
    • интерстициальные болезни легких,
    • синдром ночного апноэ,
    • почечная недостаточность, анемия.

    Показания к консультации специалистов:

    • затруднения при дифференциальной диагностике ХСН и других заболеваний;
    • неясная этиология ХСН, особенно если предлагаемая причина ХСН потенциально обратима;
    • сложности при интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов лечения.

    При подозрении на первичную легочную патологию и при сложностях в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, необходима консультация пульмонолога.

    Лечение

    Цель лечения СН увеличить продолжительность жизни больного и улучшить качество его жизни. Лечение сердечной недостаточности должно включать диету, ограничение физической нагрузки и лечение основного заболевания, приведшего к развитию сердечной недостаточности.

    Диета при данном заболевании должна содержать минимум поваренной соли, жиров и простых углеводов, а также должна быть полноценной — с достаточным количеством витаминов: группы В, которые улучшают проводимость по нервным волокнам, сердца и обменные процессы в сердечной мышце.

    С. Е и микроэлементов — калия, магния, кальция, поскольку: недостаток калия приводит к нарушениям ритма сердца; соли магния участвуют в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма и функционировании сердечно-сосудистой системы; у больных с расстройством кровообращения часто нарушается обмен кальция, что приводит к судорогам, нарушениям свёртываемости крови и т.д.

    При сердечной недостаточности важно добиться улучшения работы желудочно-кишечного тракта, профилактировать запоры, за счет включения в рацион питания пищевых волокон.

    Сочетание диеты с использованием сердечных и мочегонных средств во много раз усиливает их действие! Очень важно, что бы больной вовремя обращался к врачу и постоянно находился под наблюдением.

    Профилактика

    Необходимо выявлять факторы риска развития ХСН: возраст, мужской пол, АГ, ИБС, СД, ожирение. Необходимо лечить пациентов с АГ, в соответствии с существующими рекомендациями, для снижения риска развития СН. Лечение показано всем пациентам с повышенным уровнем АД (более 130/90 мм рт.ст.).

    Больным с СД показано агрессивное лечение для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Лечение показано всем пациентам с СД, в соответствии с существующими рекомендациями. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД и клиническими проявлениями атеросклероза или с одним и более факторами риска развития ИБС, показано назначение ингибиторов АПФ.

    Необходимо контролировать уровень АД и липидов крови у больных СД, в соответствии с существующими рекомендациями, для снижения риска ИБС. Следует рекомендовать пациентам избегать приема кардиотоксичных веществ, в первую очередь, алкоголя, а также отказаться от курения и употребления наркотических средств, в особенности – кокаина.

    Необходимо лечить гиперлипидемию в соответствии с существующими рекомендациями. Следует поддерживать нормальный уровень липидов крови у всех пациентов. Пациентам с повышенным уровнем липидов крови необходимо лечение с применением мероприятий по изменению образа жизни и при необходимости – лекарственных средств (ЛС).

    Необходимо адекватное лечение пациентов с доказанной ИБС для предотвращения инфаркта миокарда. У пациентов с доказанной ИБС, при отсутствии противопоказанний, необходимо проведение активной терапии, включающей липидоснижающие ЛС (желательно – из группы статинов), ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту.

    Необходимо назначение ингибиторов АПФ больным, перенесшим инфаркт миокарда. При нестабильном состоянии – проведение реваскуляризации. Необходимо выявлять и лечить заболевания щитовидной железы (цель – нормализация сывороточных уровней ее гормонов). Пациентам с гипотиреозом показана заместительная гормональная терапия с регулярным лабораторным контролем АД.

    Адекватное лечение пациентов с гипертиреозом с регулярным лабораторным контролем. Необходимо регулярно проводить исследование функций щитовидной железы у пациентов, принимающих амиодарон.

    Необходимо адекватное лечение пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями и устойчивой тахикардией в покое для предупреждения развития дисфункции левого желудочка. Необходимо контролировать ЧСС у пациентов с ФП и наджелудочковыми тахиаритмиями. При необходимости нужно проконсультировать больного у специалиста для решения вопроса и восстановления синусового ритма.

    А также следует:

    • Отказ от курения табака.
    • Антигипертензивное лечение.
    • Статины у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС.
    • Антигипергликемическое лечение (эмпаглифлозин).
    • иАПФ при асимптомной систолической дисфункции ЛЖ, ИБС.
    • Бета-блокаторы при асимптомной систолической дисфункции ЛЖ и анамнезом инфаркта миокарда.
    • Отказ от кардиотоксичных агентов.

    Источник: «smed.ru»,»kardi.ru»,»xn--80aaadngudabmt8azad2b7d1i.xn--p1ai»,»cbcp.ru»,»logon-as.ru», «dovidnyk.org», «kardiologia.policlinica.ru», «therapy.irkutsk.ru»,»medicinform.net».


    Добавить комментарий

    Ваше имя:


    Комментарий:
    Код с картинки: